Southwest Airlines Flight 1248

Southwest Airlines Flight 1248, photo by Gabriel Widyna

上禮拜復興航空的墜機事件,目前調查的結果指出可能是由於機師操作的過失所造成的不幸。新聞開始瘋傳,甚至有網友說「搞不好根本就是飛行員害死全機」;網友也因此開始討論,究竟在這個時間點將過錯推到機師的身上是否合理。

事實上飛機駕駛失誤導致的空難事件還真的層出不窮。比方說,1978 年美國聯合航空 173 號班機空難事件造成  10 人死亡以及 24 人重傷,意外發生的主要原因竟然是駕駛沒有注意到燃料耗盡,而多花了時間在空中盤旋以試圖排解起落架異常的狀況。

若有興趣多了解因為機師失誤造成的意外事件,可以參考這個 wikipedia 網頁;又或者, BBC 製作了一個值得一看的互動式資訊圖表「Flight Risk」來表現空難發生的各種因素、時機還有年份;連進網頁後點選右上角的 Filter by Cause: Human Error ,將會替你濾出所有黃色所代表的人為失誤意外。相當多不是嗎,根本就是第一名。

Flight Risk Infographics by BBC

話題回到復興空難上,這一次的悲劇,我們應該將責任完全歸咎在機師身上嗎?我們應該把數十甚至上百條的人命,就這樣繫在一個「機師不應該犯錯」的前提上嗎?我想答案應該很明顯。如果人為因素一直以來都是空難事件的主要原因,要求機師不可以犯錯無疑是在掩耳盜鈴 - 因為從來沒有人不會犯錯。

Donald A. Norman 的著作「設計心理學」花了整整的一章來探討設計與過失的關係,該章節的標題即是這樣命名的:「人為過失?錯了,是設計不良 ( Human Error? No, Bad Design ) 」講到設計讀者們可能直覺就會想到平面設計、網站設計等等的主題,然後開始聯想到轉換率的低落是設計不良所造成等等的方向;不過該書原名「The Design of Everyday Things」原本指意的就不光只是視覺上的設計,而是廣義的指向任何事情,包括標準作業流程 ( SOP ) 、產品、或者,制度與法律上的設計。任何人會犯下無意的錯誤,都是設計上的問題。

該章節探討到 2010 年美軍 F-22 戰機墜毀事件,其中提到空軍調查委員會的結論「飛行員未能及時拉高以致墜機」被國防部總監察長辦公室駁斥:「為什麼(飛行員)行為能力的突然喪失沒有被視為一個原因而加以追究?」簡單的說,飛行員可能是因為失去意識而無法作為,但為什麼會失去意識卻沒有合理解釋。

接著,書裡便提及了五個為什麼的歸因手法,當你找到了一個理由以後,再持續追問為什麼,來找出根本上造成事件的主因。我相信這樣的手法也很適合應用在這次意外事件的分析上:

  • 「為什麼飛機會失速?」 「因為機師關錯了引擎」
  • 「為什麼機師會關錯引擎?」「因為兩位機師分別坐在左右座,改變了以往的習慣」
  • 「為什麼兩位機師會這樣坐?」「…」

亦或者是另一個可能的版本:

  • 「為什麼飛機會失速?」 「因為其中一個引擎故障了」
  • 「為什麼引擎故障在起飛前沒有被查出?」「有被查出,但被地勤人員忽略了」
  • 「為什麼地勤人員忽略這個問題?」「地勤人員擔心檢修延誤班機會被民航局罰款」
  • 「為什麼因為檢修的延誤也會遭到罰款?」「 …」

 

追根究底之下,任何有可能導致機師犯下人為錯誤,或者可以說任何會導致空難的因素,都應該被排除。這裡所謂的任何是指,包含儀表板設計、標準程序的陷阱、正副駕駛的訓練過程,或是其它規範、法律、航空公司的方針等等。

美國聯合航空 173 班機空難事後的調查報告指出,機長因為專注於排除起落架故障而忽略了燃料短缺,其它兩位機組人員對於燃料狀況的理解及憂慮無法完全傳達給機長,以及油量表讀數的錯誤解讀。事後聯合航空導入了航空業界首套「機組資源管理系統(Crew Resource Management,CRM)」,以加強組員間的溝通訓練來減低人為因素造成悲劇的機率。

人為因素永遠都是可以量化減低的,重大事件的失誤永遠都不應該歸咎於機組人員,而應該要從系統中找出關鍵因素,從而改良這個系統。飛航安全是由過去無數的悲劇堆積起來的,重點在於從事件中學習教訓。

 

 


Written by infographics.tw

1 Comment

42689.2

>所以最後到底是不是機師人為疏失?
是啊
然後台灣民航局在國際飛安會的要求下把復興全體機師抓來重考一遍

全☆部☆不☆合格☆ㄛ

之後瘋狂給他們補習後補考才過

對了
復興航空是國民黨開的ㄛ

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